אבחון תנועה ספונטנית

מוחו של הילד הינו מערכת דינאמית המשתנה ללא הפסק. תחילת ההתפתחות המוחית בשלבים הראשונים של ההיריון ומגיעה לשיאה בחודשים האחרונים לפני הלידה ובתקופה שלאחריה. המיאליניזציה (עטיפת העצב במעטפת מיאלין המבודדת אותו) מתרחשת בעיקר בחצי השני של ההיריון ועד סוף השנה הראשונה לחיים, וממשיכה עד גיל שלושים. ייצור הסינפסות (קשרים בין תאי העצב) ממשיך כל החיים.

מכיוון שמערכת העצבים והמוח עדיין אינם בשלים ומעוצבים באופן סופי בגיל הינקות, במצב של פגיעה מוחית בתינוקות קטנים נראה סימנים כללים שאינם ספציפיים לאזור מסוים (בניגוד לפגיעה מוחית במבוגרים שבה נראה סימנים ממוקדים וספציפיים).

 השינויים הנוירו-התפתחותיים הללו יכולים לגרום להעלמות סימנים של אי תקינות מוחית  או להופעתם רק לאחר מספר חודשים עם הגדילה.

Professor Heinz Prechtl פרופ' הנס פרכטל- זאולוג, ישב וצפה בתנועה הטבעית של תינוקות במשך שנתיים. טען כי היכולת לנוע באופן ספונטאני ועצמאי במהלך ההתפתחות חיונית להישרדות והסתגלות והיא משקפת באופן מדויק את מצב מערכת העצבים של העובר והתינוק הצעיר.

General Movements GM מהי תנועה ספונטנית?

סדרה של תנועות גסות במהירות ואמפליטודה משתנה, שמערבות את כל חלקי הגוף אך ללא רצף מובחן/מדויק של חלקי הגוף המשתתפים.

התנועה הספונטנית היא בין התנועות הראשונות שהעובר עושה עוד לפני שמתחילה תנועת גפיים מבודדת ועוד לפני הופעת הרפלקסים הראשונים. התנועות הספונטניות הראשונות נצפו באולטרסאונד בשבוע 7 והיו איטיות. נצפו כיפופים קטנים של הראש ו/או הגו הצידה. עובדה זו מצביעה על כך שהתנועות הראשונות כוללות תנועתיות איטית ולא מורכבת של הגו. בגיל 9-10 שבועות לאחר ההפריה התנועות כוללות את כל חלקי הגוף ואז תנועות הכפיפה הצידית של הגו נעלמות. בהתחלה מראות התנועות שונות מעטה בכיוון, באמפליטודה ובמהירות אולם לאחר מספר ימים רוב התנועות מראות מידה מספקת של מגוון ומהירות. ידוע מעט מאוד על השינויים ההתפתחותיים ב- GM בשני הטרימסטרים הראשונים בהריון.

התנועות מראות אפיונים ספציפיים לגיל :

שבועות 28 עד 36-38 - מאופיינים בכמות גדולה של שונות תנועתית (תקופת preterm).

שבועות 38-36 ומעלה - מאופיינים בתנועות פיתול חזקות ובשינויים ברורים בהתנהגות (תקופת writhing).

שבועות 6-8 לאחר תקופת מועד- נעלמות תנועות הפיתול ומוחלפות בזרם מתמשך של תנועות קטנות אלגנטיות- "הריקוד המקסים" (תקופתfidgety ).

GM קיימות עד תקופה של 3-4 חודשים לאחר מועד הלידה- ונעלמות כאשר התנועה הרצונית מתבססת. השינוי בתנועות קשור יותר לשבועות שלאחר ההפריה ולא לתאריך הלידה ומרמז על כך שמדובר בתהליך פנימי של הבשלה אשר מושפע מהסביבה רק באופן חלקי. (למשל- תינוקות פגים בסיכון נמוך מפתחים תנועות אלו כשבוע לפני זמן המועד).

מלות המפתח לתיאור איכות התנועות הספונטניות:

Variation (שונות) המייצגת את השונות בזמן הבאה לידי ביטוי בדפוסי תנועה חדשים שהתינוק מייצר לאורך ציר הזמן.

Complexity (מורכבות) המייצגת את השונות במרחב הבאה לידי ביטוי בשינויים תכופים בכיוון של חלקי הגוף המשתתפים - כיפוף ויישור, הרחקה וקירוב, סיבוב חיצוני ופנימי.

קיימות 4 תתי קבוצות על פיהם מסווגים את איכות התנועות הספונטניות.

הסיווג הוא מלאכותי באופיו:

Normal-optimal (אופטימאלי)

תנועות זורמות עם שטף תנועתי, שונות ומורכבות ברורים. נדירות באופן יחסי - מופיעות רק ב-10-20% מהתינוקות בגיל 3 חודשים.

Normal-suboptimal (תת-אופטימאלי)

רוב התינוקות יראו תנועות מסוג זה עם שונות ומורכבות מספקים אך ללא שטף תנועתי.

(קל אבנורמלי)Mildly abnormal

תנועות עם שונות ומורכבות בלתי מספקים, ללא שטף תנועתי. מראה מדי פעם תנועות סינכרוניות ומכווצות.

( קשה אבנורמלי)Definitely abnormal

תנועות ללא שונות,מורכבו ת או שטף. מעין תנועות קיבוע ("("en bloc בהן חלק הגוף נע בנוקשות ובצורה סינכרונית- מה שניתן לקבוע כתנועות פתולוגיות. נוכחותן מראה על אובדן שליטה סופרה ספינאלית של מערכת העצבים המרכזית במוח.

תקפות ההערכה של תנועות ספונטניות אבנורמליות

ניתן לאתר מגוון מצבים אב-נורמאלים באמצעות התבוננות ב-GM .

יכולת החיזוי הטובה ביותר בשיטה זו- ביצוע של מספר הערכות חוזרות לאורך ציר זמן. יכולת החיזוי על ידי הערכה אחת בלבד עולה עם הגיל והיא הכי טובה בגיל 2-4 חודשים לאחר הלידה. עוצמת החיזוי של GM לפגיעות נוירולוגיות קטנות עולה בשילוב עם בדיקות נוירולוגיות סטנדרטיות. בעבודות שונות שנעשו בשנים האחרונות מצאו כי תינוקות אשר נצפו עם GMאבנורמליות בתקופת Fidgety הראו קשר ספציפי לCP- בגילאים 2-4 שנים ולהתפתחות של בעיות בקואורדינציה ויכולות דלות במוטוריקה עדינה בגיל 9 ו-12 שנים ובגיל ההתבגרות.

כמו כן נמצא קשר בין GM להתפתחות הפרופריוספציה ובין השינויים ב-GM להתפתחות הנויראלית במוח של ה- subplate .

בפגיעות נויראליות שונות כגון פגיעה בחומר הלבן (periventricular injury) , פגיעה ב-Internal capsule (קפסולה פנימית) ובקשרים האפרנטים ( (efferentעם ה- Subplateנצפו תנועות GM אבנורמליות בגיל 3 חודשים מגיל מועד.

לשם ביצוע הערכה טובה יש לעשות שימוש בוידיאו- ולהימנע מביצוע הערכה בזמן אמת. ניתן ללמוד את העקרונות הבסיסיים ביומיים אך נדרש תרגול נוסף על מנת להפוך לצופה מיומן.

יש לבצע ההערכה בזמן ערות פעילה של התינוק, כאשר אינו בוכה וללא מוצץ או מול מראה,העלולים להשפיע על התנהגותו.

לסיכום:

GM היא כלי רגיש להערכה של תפקוד מוחי בתינוקות קטנים.

קיימת חפיפה טובה עם הערכות נוירולוגיות אחרות ורגישות גבוהה לאבחון CP, בעיות פרופריוספציה, קואורדינציה מוטורית ומוטוריקה עדינה. כמו כן קיימת קורלציה עם ממצאים מוחיים במקרים שבהן נצפו תנועות אבנורמליות בגיל 3 חודשים. קיימים מחקרים רבים בנושא מעניין זה.

ניתן וחשוב להיעזר בהערכה זו כדי להחליט על התערבות מוקדמת ולשפר יכולות פונקציונאליות בעתיד לכן כשאתם באים לפיזיותרפיסט התפתחותי או רופא נוירולוג ומבקשים ממנו לבצע אבחון לילדכם שאלו אותו האם הוא יודע לבצע הערכה זו ואם לא- בקשו שיפנה לאיש מקצוע המתמחה בתחום כדי לקבל תמונה ברורה ומדויקת יותר לגבי התינוק.